关于印发《信阳市基本医疗保险门诊慢性病管理办法》的通知
信人社【2016】99号
各县区人力资源和社会保障局：
为解决我市基本医疗保险参保人员门诊医疗费用负担过重问题，方便基本医疗保险参保人员门诊慢性病费用结算，根据《信阳市人民政府办公室关于印发信阳市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（信政办【2016】179号）精神，结合我市实际，制定《信阳市基本医疗保险门诊慢性病管理办法》。现印发给你们，请认真贯彻执行。
2016年12月28日
信阳市基本医疗保险门诊慢性病管理办法
一、凡参加我市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，符合规定门诊慢性病病情指征或基本条件人员（以下简称门诊慢性病参保人员）的门诊治疗，适用本办法。
二、我市纳入门诊慢性病病种范围有：恶性肿瘤放化疗、异体器官移植抗排异、肝硬化(失代偿期)、糖尿病、Ⅱ期以上高血压、系统性红斑狼疮、肺结核、精神病（精神分裂症、狂躁抑郁症）、帕金森病综合症、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、阻塞性肺气肿（肺源性心脏病）、冠状动脉粥样硬化性心脏病（非隐匿型）、急性脑血管疾病后遗症、癫痫病、地中海贫血、重症肌无力、伊文氏综合症、干燥综合症、慢性肾功能不全（非透析）等。上述20个病种纳入《信阳市基本医疗保险门诊慢性病表》（见附件）。全省重特大疾病保障范围内的门诊病种，不再纳入门诊慢性病种范围。
三、原新型农村合作医疗纳入、而此次没有纳入的门诊慢性病种，其原慢性病人员待遇继续执行，但“只出不进”，不再受理新的申报。
四、基本医疗保险门诊慢性病的申报、鉴定工作，原则上每年6月或12月进行。为保证鉴定和审批工作公平、公正，申报资料凭近两年内二级及以上公立医疗机构住院病历复印件、社会保障卡、身份证，由个人提出申请，填写《基本医疗保险门诊慢性病审批表》，报当地医疗保险经办机构，再由经办机构对照条件筛选，然后将申报材料封闭由随机组合的专家进行统一鉴定，符合条件者方可享受基本医疗保险门诊慢性病医疗待遇。患恶性肿瘤、异体器官移植抗排异的参保人员凭化验、病检及CT检查报告单和近期住院病历等相关资料，可随时申报门诊慢性病医疗待遇。同一参保人员申报的门诊慢性病种不得超过3个。
五、对符合门诊慢性病认定条件的人员可以配发慢性病就医证卡，实行动态管理，原则上治疗期一年内有效。医疗保险经办机构定期对门诊慢性病参保人员进行抽查，每年组织一次复查。对病情不再符合门诊慢性病基本条件和指征的，经办机构将取消其相关待遇。
六、门诊慢性病实行定点管理，参保人员应选择一家定点服务机构进行门诊治疗，定点服务机构要建立基本医疗保险门诊慢性病病历档案，严格遵守城乡基本医疗保险政策，做到针对性治疗、合理检查、合理用药、合理收费，完整记录其病情变化及诊治情况。各种药品及诊疗费用及时录入微机，数据及时上传医疗保险经办机构。各种检查、处方要单独开具，载入档案。在门诊慢性病病种（含并发症）范围内合理用药，能选用廉价药品的不得使用昂贵药品。不得滥用辅助治疗或同时采用多种治疗，不使用与认定病种无关的药品。
七、门诊慢性病参保人员发生的符合规定纳入统筹基金支付的慢性病门诊医疗费用，统筹基金支付70％，其他30％由个人负担，不再承担乙类药品首自付费用，属于统筹基金支付的费用，由定点服务机构结算。除恶性肿瘤患者的门诊放化疗费用按项目结算外，其他门诊慢性病种的门诊治疗费用，由医保经办机构对各定点服务机构实行定额结算。门诊慢性病参保人员每月定额须当期使用，不可累计使用。医保经办机构每三个月与各定点服务机构结算一次医疗费用。
八、门诊慢性病参保人员住院，门诊统筹基金支付的合规医疗费用要与其住院医疗费用合并计算，超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用由大额医疗保险解决。
九、门诊慢性病参保人员在门诊治疗期间，发生的规定病种以外的其他病种的治疗费用，统筹基金不予支付。
十、门诊慢性病参保人员在门诊慢性病的治疗有效期内，不得擅自更换定点服务机构。治疗期满需要更换定点服务机构的，在规定时间内，由本人或者委托其亲属或者其所在单位提出申请，经医保经办机构签署意见同意后，方可更换。更换定点服务机构后，原定点服务机构应当将其门诊慢性病病历档案退还给参保人员，由参保人员移交给新的定点服务机构。
十一、门诊慢性病患者应到定点医疗机构诊治，并出示社会保障卡、身份证，自觉接受医务人员身份核对。不得将社会保障卡转借他人，如转借他人，一经发现，追回套取资金，并取消其门诊慢性病资格。
十二、定点医疗机构医保管理人员和接诊医务人员是病人身份信息核对的直接责任人，要增强责任意识，避免冒名顶替行为发生。
十三、为加强对基本医疗保险门诊慢性病治疗工作的监督管理，医疗保险经办机构应组织工作人员对承担基本医疗保险门诊慢性病工作的定点服务机构和门诊慢性病参保人员进行定期检查或抽查；对弄虚作假、徇私舞弊、骗取医疗保险统筹基金等违规行为的，将依照信阳市基本医疗保险有关规定给予严肃处理。
十四、本办法由信阳市人力资源和社会保障局负责解释。
十五、本办法自2017年1月1日起施行。原城镇基本医疗保险和新型农村合作医疗的相关规定同时废止。
附件：信阳市基本医疗保险门诊慢性病表.doc