1 、编号：不填
2 、申请人姓名：与身份证一致
3 、工作单位：信阳师范学院
4 、常住地址：据实填写，不空 5 、邮政编码：据实填写，不空 6 、电话：据实填写，不空
7 、身份证号码：据实填写
8 、申请资格种类及学科：高等学校教师资格学科名称按照附件 5 “教师资格认定任教学科一览表”填写
9 、工作、政治思想表现：“良好”或“较差”
10 、热心公益事业情况：“热心”或“不热心”
11 、遵守社会公德情况：“遵守”或“不遵守”
12 、有无行政处分纪录：如无，填写“无”；如有，则如实填写原因、时间、处理结果、处分单位
13 、有无犯罪记录：如无，填写“无”；如有，则如实填写原因、时间、结果
14 、其他需要的说明情况：如无，填写“无”；如有，据实填写
15 、鉴定单位：信阳师范学院 ** 学院（系、部），写全称
16 、鉴定单位地址：据实填写
17 、电话：鉴定单位电话
18 、邮编：据实填写
19 、（单位）填写人（签名）：院、系总支书记签名
20 、填写日期：当前日期
21 、第 1 — 3 栏由申请人填写，第 4 — 11 栏由单位负责填写，填写时勿用铅笔或圆珠笔，不得打印、复印。